第30期ｴｸﾞｾﾞｸﾃｨﾌﾞﾌｫｰﾗﾑ／受講申込書

＜受講に際してご提出いただく個人情報の使用目的について＞

当研究所では、皆様がフォーラムを受講されるに当たりまして、以下の情報をご提出いただいております。
これらの情報は、主として受講生、コーディネーター、事務局間の連絡を円滑にするための名簿作成に
使用させていただいております。また、お預かりしました個人情報につきましては、
個人情報取扱規則に則って、安全かつ適正に取扱ってまいります。

＊は入力必須項目です。

■■■■　お申込み者について　■■■■

お申込み者の情報についてご記入ください。
＊は入力必須項目です。

姓（漢字）*

名（漢字）*

姓（ふりがな）*

名（ふりがな）*

お申込返信用メールアドレス　※半角英数字でご記入ください *

お申込返信用メールアドレス（確認用）　※半角英数字でご記入ください *

■■■■　受講者について　■■■■

受講者の情報についてご記入ください。
＊は入力必須項目です。

姓（漢字）*

名（漢字）*

姓（ふりがな）*

名（ふりがな）*

企業名　※株式会社なども正式にご記入ください *

部署名　※略称でなくフルで正式にご記入ください

役職名　※略称でなくフルで正式にご記入ください *

〒（会社）　※半角数字、ハイフン入りでご記入ください（例：162-00XX） *

住所（会社）　※都道府県からビル名までご記入ください（例：東京都新宿区〇〇6-36 〇〇ビルディングXX階） *

TEL（会社）　※半角数字、ハイフン入りでご記入ください（例：03-6674-XXXX） *

FAX（会社）　※半角数字、ハイフン入りでご記入ください（例：03-6674-XXXX）

携帯（会社）　※半角数字、ハイフン入りでご記入ください（例：0X0-6674-XXXX）

受講者メールアドレス（会社）　※半角英数字でご記入ください *

＜ご自宅情報について（任意）＞

緊急連絡先に使用いたします。可能でしたらご記入ください。
今回ご記入されない場合は、ご受講後にお聞きすることがあります。

〒（自宅）　※任意です。半角数字、ハイフン入りでご記入ください（例：162-00XX）

住所（自宅）　※任意です。都道府県からビル名までご記入ください

TEL（自宅）　※任意です。半角数字、ハイフン入りでご記入ください（例：03-6674-XXXX）

FAX（自宅）　※任意です。半角数字、ハイフン入りでご記入ください（例：03-6674-XXXX）

携帯（自宅）　※任意です。半角数字、ハイフン入りでご記入ください（例：0X0-6674-XXXX）

メールアドレス（自宅 or 携帯）　※任意です。半角英数字でご記入ください

■■■■　受講者の顔写真データについて　■■■■

受講者の顔写真データ（上半身正面写真）を下記担当／花輪（はなわ）まで別途メールでご送信ください。
ご準備できない場合は、開講式当日に会場で撮影させていただきます。

担当／花輪（はなわ）　hanawa@kae-yamashiro.co.jp

顔写真データの送信 *

別途メールで送付
開講式当日に撮影

数値は許可されません。数値のみ入力できます。 {0}{1}文字を超えないでください。 {0}{1}文字を超えないでください。有効なＥメールアドレスを入力してください。 DD/MM/YYYY（日日/月月/年年年年）の形式で正しい日付を入力してください。 MM/DD/YYYY（月月/日日/年年年年）の形式で正しい日付を入力してください。 DD/MM/YYYY HH:MM AM/PM形式で有効な日付を入力してください。 MM/DD/YYYY HH:MM AM/PM形式で有効な日付を入力してください。 {0}から{1}の間の数字を入力してください。 {0}から{1}文字でなければなりません。ファイル名が特殊文字（* | / ; & < > " ?）を含んでいる可能性があります150文字を超えています。ファイル名を変更してください。 100文字以下のアルファベットのみ入力できます。有効な名前を入力してください。ファイルのサイズは5MB以下にしてください。 {0}から{1}文字でなければなりません。重複して入力はできません。 {0}アンケートを読み込み中です。お待ちください。 {1}件中{0}件の回答がアップロードされませんでした。管理者がアンケートを変更した可能性があります。

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